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西藏自治区农牧民大病保险政策解答

达孜区人民网站:dzq.lasa.gov.cn   2018年07月31日   来源:西藏自治区卫生和计划生育委员会   作者:


什么是农牧民大病保险?


为提高农牧区医疗保障水平,在农牧区基本医疗管理制度保障的基础上,对惠大病发生的高额医疗费用给子补偿的一种商业大病保险,是农牧区医疗制度的拓展和延伸。





农牧民大病保险的保费由谁承担?


自2011年始,农牧民大病保险的保费由自治区人民政府全额出资,农牧民群众不需要再出一分钱。

政府出资→卫生部门投保→人保财险西藏分公司承保→农牧民受益





在哪些情况下,可以享受到农牧民大病保险的补偿?


所有参加西藏自治区农牧区医疗制度的农牧民,在定点医疗机构就诊时所支出的,符合农牧区医疗制度统筹基金支付范围的医疗费,且超过每年度大病保险起付线金额的住院或特殊门诊大额医疗费用,可享受到大病保险的赔付补偿。

(一)农牧民大病保险参保人

包括所有参加西藏自治区农牧区医疗制度的农牧民,即持有农牧区家庭医疗账户本或持有农牧区家庭医疗卡的农牧民。

(二)关于普通门诊和门诊特殊疾病的规定

属于20种门诊特疾病产生的费用,且总医疗费用超过农牧民大病保险起付线金额的,均可向人保公司申请赔付

(三)属于特殊门诊报销赔偿范围的20种疾病包括:

1、恶性肿瘤(含白血病)的化学治疗、放射治疗和对症治疗(含藏医药治疗);

2、慢性肾功能衰竭的透析治疗;

3、器官移植术后的抗排异反应治疗;

4、脑血管意外恢复期的治疗;

5、精神性疾病;

6、高血压(3期);

7、类风湿性关节炎;

8、慢性病毒性肝炎(活动期);

9、结核病;

10、再生障碍性贫血;

11、大骨节病及并发症;

12、多血症;

13、冠心病;

14、糖尿病;

15、系统性红斑狼疮;

16、甲状腺功能亢进;

17、肺心病;

18、慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管);

19、慢性肝硬化;

20、慢性肾小球肾炎。






农牧民大病保险的保险期限和最高支付限额


每年1月1日至12月31日,按起付线金额6万元,赔付比例100%,每人最高保险金额均为7万元。






农牧民大病保险医疗费用是怎么计算出来的?


农牧民大病保险医疗赔付费用=医疗总费用一不符合农牧区医疗制度支付范围的费用一大病保险起付线金额。

其中,医疗总费用=年度医疗总费用;大病保险起付线金额=60000元。







报销流程








农牧民大病保险申请赔付需要提供哪些材料?


(一)有关住院或特殊门诊医疗费用的发票、费用清单、出入院证明、诊断证明、转诊转院证明、死亡人员户口注销证明或死亡通知单等理赔资料原件或复印件,复印件加盖县农牧区医疗经办机构公章;

(二)准确完整填写农牧民大病保险申报表并加盖当地农牧区医疗经办机构公章;

(三)农牧区医疗制度报销结算单据复印件并加盖当地农牧区医疗经办机构公章;

(四)《农牧区家庭医疗账户本》有关资料复印件,即“户主基本情况”页和赔付对象“家庭成员花名册”页复印件;

(五)病人本人或者受益人身份证复印件或户口薄复印件;

(六)提供病人本人银行储蓄存折账号或银行卡号和开户行名称;若需支付第三方,由病人本人(或合法继承人)出具《授权委托书》或当地公安机关(或乡政府)《关系证明》并签章,并附第三方身份证复印件;

(七)符合农牧区医疗制度报销范围的外伤事故,需出具意外事故经过证明;

(八)患者因病死亡的,需出具死亡人员户口注销证明或死亡通如单(复印件)。








关于死亡人员户口注销证明、死亡通知单和意外事故经过证明


(一)死亡人员户口注销证明、死亡通知单

1、在出院后发生死亡,应由当地公安机关出具死亡人员户口注销证明:

2、在医疗过程中发生死亡,需就医所在的医疗机构出具死亡通知书。

(二)意外事故经过证明

符合农牧区医疗制度报销范围的外伤事故,还需提供事故经过证明,事故经过证明应由村委或乡(镇)政府出具。






其它注意事项



1、被保险人最迟应于住院或特殊门诊治疗结束之日起,一年内提出报案及索赔申请,逾期保险公司将不承担赔付责任;

2、农牧民大病保险申报表中需提供电话号码,且在未赔付前请保持畅通;

3、所有与申报材料相关的证明,收文单位名称均为“人保财险西藏分公司”;

4、住院时使用的姓名必须与本人身份证或户口薄上一致;

5、出院结算后,一定保管好医院出具的发票、清单、出入院证明和诊断证明等材料。






农牧民大病保险不承担赔付的责任



因下列情形造成被保险人支出医疗费用的,保险公司不承担赔偿责任:

(1)不符合统筹地区支付范围的医疗费用;

(2)被保险人因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒、交通肇事、医疗事故等发生的医疗费用;

(3)被保险人各种美容、健美项目以及非功能性整容、洗牙、洁齿、镶牙、验光、装配假牙等;

(4)营养保健品、无外购许可证明自行外购的药品、挂号费、出诊费;

(5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

(6)核爆炸、核辐射或核污染;

(7)大规模的突发流行性疾病;

(8)被保险人健康体检、护理等非治疗性行为;

(9)被保险人在家自设病床治疗等;

(10)按照《工伤保险条例》规定认定为工伤或者视同工伤的;

(11)未经保险人或基本医疗保险管理机构同意的转院治疗费;

(12)由于第三者的责任造成被保险人住院,依法应由第三者承担的部分或全部医疗费用;

(13)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;

(14)被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外治疗;

(15)在案件处理过程中,如发现被保险人有诈保、骗保、虚报、谎报、夸大医疗费用的违法违规行为,保险公司有权对被保险人做出拒赔处理,并迫究其相应的法律责任。



十一



案例详解


1、农牧民卓玛于2017年8月5日至2017年10月4日期间因肺癌住院,共产生医疗费18万元,其中不符合农牧区医疗制度的有5000元,农牧民大病保险医疗赔付费用应为多少元?

计算公式:

农牧民大病保险医疗赔付费用=医疗总费用一不符合农牧区医疗制度支付范围的费用一大病保险起付线金额=18万元(总医疗费) -5000元(不符合农牧区医疗制度支付范围的费用) -50000元(起付线金额)= 180000元一5000元一50000元= 125000元

由于12.5万元超出该保险年度农牧民大病保险最高支付限额7万元,因此对该被保险人最终赔付金额为7万元。

2、农牧民格桑边巴于2017年7月4日至2017年12月20日因尿毒症住院,产生医疗费用共计30万元,其中不符合农牧区医疗制度的有1万元,补农牧民大病保险医疗赔付费用应为多少元?

计算公式:

农牧民大病保险医疗赔付费用=医疗总费用-2012年上半年大病保险已赔付金额一不符合农牧区医疗制度支付范围的费用一大病保险起付线金额

即30万元(总医疗费) -0元(2012年上半年大病保险已赔付金额) 一1万元(不符合农牧区医疗制度支付范围的费用)一5万元(大病保险起付线金额)300000元一0元一10000元一50000元=240000元

由于尿毒症属于20种重特大疾病,按照合同规定,对于属20种重特大疾病病种最高赔付金额为14万元,因此对该被保险人最终赔付金额为14万元。

3、农牧民洛珠杰才于2017年9月14日至2017年12月3日因患糖尿病,门特产生医疗费用共计12万元,其中不符合农牧区医疗制度的有2.5万元,属不属于保险责任范围?若属于保险责任范围,则赔偿金额为多少?

①“糖尿病”属于20种门特疾病,因而属于保险责任范围。

②计算公式:

农牧民大病保险医疗赔付费用=医疗总费用一不符合农牧区医疗制度支付范围的费用一大病保险起付线金额12万元(总医疗费用) -2.5万元(不符合农牧区医疗制度支付范围的费用) -6万元(大病保险起付线金额)即120000元一25000元一60000元=35000元

由于3.5万元未超出该保险年度农牧民大病保险最高支付限额7万元,因此对该被保险人最终赔付金额为3.5万元。




十二



赔付时限

对于理赔申请资料收集齐全的农牧民大病保险案件,中国人保财险西藏分公司将按照赔付程序,在15个工作日内完成赔付工作。


如有疑问,请咨询中国人保西藏分公司:0891-6838039

责任编辑:卓玛
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